Gestageny jako antikoncepce

Přestože kombinovaná hormonální pilulka je stále vedoucí a rovněž jednou z nejspolehlivějších metod antikoncepce, existují ženy, které ji z některých důvodů nemohou nebo nechtějí používat.

Může jít například o ženy v šestinedělí (kojící), starší ženy, u nichž je podávání estrogenů spojeno se zvýšeným rizikem, kuřačky nebo ženy, u nichž estrogeny vyvolávají závažné nežádoucí účinky. A právě pro tyto ženy může být čistě gestagenní antikoncepce vhodnou volbou.

Jak funguje?

Metoda gestagenní antikoncepce spočívá v kontinuální tj. trvalé aplikaci progestinu. Základním mechanismem, kterým progestin působí, je zvýšení vazkosti hlenu a tím se stává struktura hlenu nepropustná pro spermie. Gestageny dále snižují růst sliznice děložní a způsobují blokádu ovulace, díky negativní zpětné vazbě na hypofýzu. Tato anovulace je však závislá na použitém typu antikoncepce. U depotní formy je anovulace prakticky stoprocentní, u minipilulek může k občasné ovulaci dojít, ale pak většinou dochází k luteální insuficienci /nedostatečnosti žlutého tělíska/ nebo luteinizaci neprasklého folikulu (LUF).

Gestagenní antikoncepce existuje ve formě tablet tzv. minipilulky, ve formě depotní injekce a jako podkožní implantáty. V širším smyslu lze do této skupiny zařadit i nitroděložní tělíska uvolňující progestin – IUS-LNG.

Minipilulky – užívají se jednou denně bez přerušení. Zahájení užívání je nejlepší od prvního dne menstruačního krvácení, pak mají okamžitý účinek. Velmi důležitá je pravidelnost užívání – maximální tolerovaná odchylka v užití je 3 hodiny. Užívají se denně bez ohledu na krvácení a návrat plodnosti je ihned po vysazení.

Po porodu nebo potratu lze začít s užíváním kdykoliv. U kojící ženy však ideálně po šestinedělí. Před předpisem minipilulek nejsou zapotřebí žádná specifická opatření, doporučuje se pouze obvyklá onkologická preventivní prohlídka. Spolehlivost minipilulek je mírně menší než kombinované antikoncepce, ale současně probíhající kojení zase antikoncepční efekt minipilulek navyšuje.

desogestrel – 0,075mg/den – Cerazette, Azalia, Daisenette, Evellien tbl.
lynestrenol – 0,5mg/den – Exluton tbl. – ne v ČR
norethisteron – 0,3mg/den – Monogest tbl. – ne v ČR

Depotní injekce – obsahují medroxyprogesteron acetát v předvyplněných injekčních jehlách. V ČR je dostupná DepoProvera– 150mg- s aplikací do svalu, a Sayanna – 104mg – s aplikací podkožně.

Aplikace probíhá jednou za 3 měsíce /1x za 12.týdnů až max. 1x za 14 týdnů/. První injekce se může podat v zásadě kdykoliv, obvykle však během prvních 5 dnů menstruačního cyklu. Podá-li se později, je nutné před aplikací vyloučit těhotenství a vhodné je ještě první dva týdny pojistit bariérovou antikoncepcí.

Také injekce jsou vhodnou antikoncepční metodou bezprostředně po potratu nebo porodu resp. po šestinedělí.

Zvláštností této formy antikoncepce je pomalý návrat plodnosti. Není tedy vhodná pro ženy plánující těhotenství brzy po vysazení antikoncepce. Asi u poloviny žen se první ovulace objeví až po 10 měsících od poslední injekce, u menší části dokonce až po 18 měsících. Tímto se stává nejspolehlivější antikoncepční metodou na úrovní sterilizace, ale oproti ní s reverzibilním efektem. Pro časovou a finanční nenáročnost je tato antikoncepce také ideálním řešením pro ženy v rozvojových zemích a pro ženy psychomotoricky retardované, kde se takto snižuje náročnost péče o osobní hygienu. Je to antikoncepce, kde je sníženo riziko chyby na minimum a žena ji také může zcela utajit.

Implantáty /Norplant – lenovorgestrel 6tyčí á 36mg/5 let, Implanon – etonogestrel 1 tyč 68mg/3 roky/ se obvykle zavádění v lokální anestezii do podkoží horní končetiny na nedominantní straně, obvykle během prvních 5 dnů menstruačního cyklu resp. po vyloučení těhotenství. Vytahují se opět v lokální anestezii kdykoliv během doby účinku nebo po uplynutí doby účinku. Pokud si žena vytažení nepřeje, nepřeje si další antikoncepci nebo je antikoncepce zajištěna jinak, lze implantát bez obav ponechat v podkoží.

Příznivé účinky gestagenní antikoncepce:

snížení intenzity menstruačního krvácení až navození úplné amenorhey /zastavení menstruačního cyklu/
omezení symptomů vázaných na cyklus – PMS, menstruační migréna, menstruační epilepsie apod.
snížení bolesti doprovázející menstruaci, především při endometrióze
snížení rizika zánětlivé pánevní nemoci
snížení rizika karcinomu endometria
snížení rizika mimoděložního těhotenství
pozitivní vliv na epilepsii – především depotní injekční forma

Snížení intenzity krvácení, které některé ženy vnímají pozitivně, může u jiných žen navodit pocit úplné destrukce menstruačního cyklu. Charakter krvácení se liší u jednotlivých metod.

Minipilulky způsobují cca u 50% žen amenorheu /zástavu menstruačního krvácení/, zbytek žen mívá „víceméně pravidelný“ velmi slabý cyklu v rozmezí 3-5 týdnů. Toto nebývá problém, dokonce některé ženy dávají amenorhee přednost.

Injekční forma postupně vytvoří amenorheu – cca u 1/3 žen do 6.měsíců, u zbytku žen do roka. Mezitím se však může stát s cyklem cokoliv, typický je spotting „špinění“, které některým ženám nevadí, ale další díky tomu tuto antikoncepci přeruší. Toto špinění není rozhodně indikací k děložnímu výškrabu – kyretáži. Pro prevenci spottingu může lékař použít několik postupů. Poté, co se pomocí ultrazvuku ujistí o přetrvávající „nízké sliznici“ v děloze, nejčastěji krvácení zastaví malá dávka estrogenu např. v kožním gelu nebo spreji nebo podání Norethisteronu v tabletách, se stejným účinkem.

Dříve používaná „předčasná“ aplikace druhé injekce už za měsíc po první dávce, není dnes doporučována, může totiž krvácení z nízké sliznice ještě prohlubovat.

Strach z váhového příbytku je akceptován pouze při injekčních preparátech, kde byl vliv v několika studiích prokázán, především cestou zvýšené chuti k jídlu. Minipilulky ani implantáty hmotnost spíše neovlivňují.

Studie s medroxyprogesteronacetátem (DMPA) potvrdila změny tělesné hmotnosti, ale zcela nepředvídatelné – 50% žen zůstalo na své hmotnosti, 12% žen dokonce zhublo, 38% žen však přibralo více než 2.3kg.

U minipilulek může být zvýšený výskyt cyst na vaječníku, oproti injekční formě. Nicméně v drtivé většině případů jsou cysty bez příznaků, postačí pouze kontrola ultrazvukem 1x za 3 měsíce, a samy také většinou vymizí.

Naopak injekční preparáty, prostřednictvím relativního nedostatku estrogenů, mohou vést ke snížení kostní hustoty. Tento vliv je však vratný, během 1-2 let po ukončení antikoncepce dochází k opětovnému nárůstu kostní hmoty. Nebude to tedy vhodná metoda pro ženy s prokázanou osteopenií, ani pro velmi mladé dívky ve vývoji. Užívání injekční antikoncepce by mělo být zhruba po 2 letech přehodnocováno, zvážit přínos oproti rizikům. U minipilulek ani podkožních implantátů není toto riziko popsáno.

Podobně je prokázáno zhoršení akné, především zvýšenou produkcí mazu, proto u žen s akné je rovněž potřeba postupovat obezřetně.

Mezi vzácně se vyskytující nežádoucí účinky patří zhoršení deprese, porucha lubrikace při pohlavním styku, bolesti hlavy až migrény, bolest prsů, podrážděnost a úzkost, alopecie /ztráta vlasů/.

Přidružené nemoci jako je hyperlipidémie, cukrovka nebo vysoký tlak gestagenní antikoncepce ovlivňuje natolik nepatrně, že ji tyto ženy mohou užívat bez obav. Vyjímkou je stav, kdy dochází k dekompenzaci těchto nemocí, pak je vhodné užívání antikoncepce přerušit, než se stav opět upraví. To nakonec platí pro všechny typy antikoncepce.

Jako metoda první volby je tedy gestagenní antikoncepce doporučována u žen se zákazem užívání estrogenů a kombinované hormonální antikoncepce, se zvýšeným rizikem karcinomu endometria a opakujícími se mykotickými záněty pochvy.

Také u žen po porodu, kojící nebo po potratu.

Gestagenní antikoncepci nedoporučujeme u žen