Bude nitroděložní tělísko správná volba právě pro vás?

Nitroděložní tělísko, jak už název napovídá, tělísko zavedené dovnitř do dělohy je prokazatelně nejvýhodnější antikoncepční metoda ve srovnání cena – spolehlivost – zdravotní bezpečnost. Jeho účinnost je srovnatelná se sterilizací, na rozdíl od ní má však jen dočasný účinek. V případě, že se žena rozhodne otěhotnět, lze tělísko kdykoli vyjmout, přičemž dochází k velmi rychlé obnově plodnosti.

Nitroděložní tělísko neboli intrauterinní tělísko (IUD) procházelo vývojem tvaru a použitého materiálu, od spirály z inertního plastu DANA (dnes na trhu jako Goldlily Plastic) k tělískům tvaru T s obsahem vzácných kovů, nejčastěji měď (Multiload Cu 375), stříbro (Silverlily) nebo zlato (Goldlily, Goldring Medusa). Tělíska mohou mít i více ramének (Medusa normal, mini). Tělo tělíska je tvořeno nejčastěji směsí ethylenu a vinylacetátu a přidává se síran barnatý, který umožňuje viditelnost tělíska na ultrazvuku, která je důležitá ke kontrole jeho umístění v děloze.

Několik let nazpět byla vyvinuta nitroděložní tělíska bez pevného těla a ramének. Takové tělísko je tvořeno vláknem, na kterém jsou navlečeny měděné kroužky (Gynefix, IUB). K významnému zvýšení spolehlivosti a bezpečnosti nitroděložního tělíska došlo přidáním rezervoáru s progestinem, levonorgestrelem. Takto vzniklý tzv. LNG-IUS – intrauterinní systém uvolňující levonorgestrel, v sobě spojuje vlastnosti tělíska a čistě gestagenní antikoncepce. 

Nitroděložní tělíska tak můžeme dělit do dvou typů: nehormonální a hormonální. Účinek nehormonálních tělísek je především mechanický. Tvoří bariéru na děložní sliznici, která k sobě přitahuje bílé krvinky, které znehybňují a pohlcují spermie. Tento efekt je umocněn použitým kovem, který je pro spermie toxický – má tzv. spermicidní efekt.Hormonální tělísko obsahuje levonorgestrel, který se postupně uvolňuje několik let. Mechanický efekt je tak doplněn účinkem progestinu, který brání růstu děložní sliznice a zvyšuje vazkost hlenu v kanálku děložního čípku. Tlumí funkce vaječníku, především ve smyslu tzv. luteální insuficience, kdy je narušená tvorba folikulu, a tím vzniká nedostatečnost žlutého tělíska. 

Obecně je nitroděložní tělísko vhodné pro ženy, které si přejí dlouhodobou, efektivní a reverzibilní antikoncepci za přijatelnou cenu, které často chybují v každodenním užívání pilulek nebo je jim užívání klasické hormonální antikoncepce zakázáno. 

To, že žena nemusí myslet na pravidelné užívání tablet, je největší předností nitroděložní antikoncepce. 

Nespornou výhodou je i jeho vysoká spolehlivost, kterou disponuje hlavně hormonální verze. Ta nehormonální zase představuje vhodnou alternativu pro ty ženy, které hormonální antikoncepci z nějakého důvodu užívat nesmějí.

Nejideálnější uživatelkou je žena, která již rodila, může bez obav kojit a neplánuje další dítě cca 5 let.

Před zavedením nitroděložního tělíska je na místě normální preventivní onkologická prohlídka děložního čípku, kterou lze u rizikových žen doplnit o mikrobiologické vyšetření. Obvykle se tělísko zavádí na konci menstruačního krvácení, čímž lékař získává jistotu, že žena není těhotná. Dokonce lze IUD zavést do 5 dnů od nechráněného pohlavního styku, kdy tělísko zabrání uhnízdění oplodněného vajíčka. V tomto případě funguje jako tzv. postkoitální (pohotovostní) antikoncepce. Pokud žena pohlavně abstinuje, lze nehormonální tělísko zavést i v období ovulace, kdy je děložní hrdlo nejprostupnější.

Tělísko je možné zavést i bezprostředně po potratu, po porodu nejdříve za 4 týdny, nejčastěji po šestinedělí. Po porodu císařským řezem pak nejdříve po 8 týdnech. Omezí se tím riziko poranění dělohy a riziko spontánního vyloučení tělíska ze stahující se dělohy. 

Vlastní zavedení probíhá ambulantně a obvykle se provádí bez anestezie a vždy za pravidel asepce /za použití dezinfekce a sterilních nástrojů/. Vhodná je předchozí kontrola ultrazvukem – jednak lékař získá jistotu o poloze dělohy, případně vyloučí těhotenství a jednak může orientačně změřit délku dutiny děložní. Poté lékař uchopí děložní čípek do speciálních kleští, které mu pomohou narovnat osu dělohy, čímž se snižuje riziko poranění dělohy a zavedení tělíska je snadnější. Sterilní děložní sondou si znovu odměří délku děložní dutiny, a tím vzdálenost nutnou k dostatečnému zavedení tělíska. Zároveň se tak ujistí o dostatečné průchodnosti děložního čípku. U žen, které nerodily, anebo je jejich děložní čípek uzavřen, je někdy nutné připojit rozšíření hrdla pomocí nástroje – dilatátoru. 

 Především pro ženy, které již rodily, je zavedení nitroděložního tělíska většinou bezbolestné. Při obavách z bolesti lze podat hodinu před zavedením některé z nesteroidních antirevmatik – Nimesil, Indometacin, Ibuprofen. V zahraničí se využívají pro uvolnění děložního čípku tablety 800ug misoprostolu 3 hodiny před zavedením tělíska, v ČR je tento postup spíše ojedinělý, především kvůli ceně preparátu. Při velké bolestivosti může eventuálně lékař provést znecitlivění tzv. paracervikálním blokem. 

Po zavedení tělíska opět následuje kontrola ultrazvukem – tělísko nemá být v dutině děložní umístěno více než 2 cm od horního okraje dutiny tzv. děložního fundu. Výměnu tělíska za nové lze provádět v jednom sezení. 

Použití anestezie není na prvním místě, ale lékaře lze o ni požádat. Zavedení tělíska pak proběhne ve zdravotnickém zařízení nemocničního typu, k ceně tělíska je však nutné připočítat i cenu anestezie, obvykle kolem 2000Kč. Další kontrola ženy se zavedeným tělískem je vhodná s odstupem, nejdéle do 3 měsíců. Pokud je vše v pořádku, další kontroly již probíhají v rámci každoroční preventivní prohlídky. 

Pokud s odstupem času není tělísko v dutině děložní ultrazvukově prokázáno, jde zřejmě o nepoznané spontánní vyloučení. Někdy se žena zpětně upomene na bolestivou epizodu křečí nebo silnějšího zakrvácení. V takovém případě je vždy nutné rentgenové vyšetření pánve a břicha, neboť byly popsány velmi raritní spontánní perforace dělohy s vyloučením tělíska do dutiny břišní. V takovém případě je nutné tělísko vyjmout pomocí laparoskopické operace, aby se zabránilo komplikacím typu poškození střev.

Od zavádění konvenčních nitroděložních tělísek se liší zavádění tělíska bez pevného těla s vláknem(Gynfix). Vlákno je zakončeno uzlíkem, který je nutné během zavedení vpichem umístit do svaloviny děložní do oblasti tzv. fundu, mezi ústí obou vejcovodů.

Vyjmutí nitroděložního tělíska opět provádí gynekolog pomocí vláken, která vyčnívají z děložního čípku během celé doby zavedení tělíska a žena je většinou schopná vlákna, v případě potřeby, sama nahmatat. Délku vláken lékař obvykle upravuje po zavedení tak, aby nepřekážela partnerovi při pohlavním styku, a přitom aby se tělísko dalo pohodlně kdykoliv vyjmout. Zpravidla je dostatečná délka 2 cm před ústím čípku. Pokud žena trvá na úplném odstranění vláken, je nutné ji poučit o tom, že vytažení tělíska bude obtížnější. To se někdy nemusí ambulantně zdařit, a pak je nutné provést vyjmutí tělíska pomocí hysteroskopu. Přesto platí, že po vyjmutí tělíska dochází rychle k obnově plodnosti a už následující měsíc je žena schopna počít.

Zavedení tělíska je spojeno vzácně s rizikem poranění dělohy. V literatuře se udává 1 protržení na 1000 zavedených tělísek. Při zachování všech pravidel je četnost poranění ještě menší. Pravděpodobnost poranění se zvyšuje u nezkušeného lékaře, zavedením bezprostředně po potratu, kdy je děloha měkčí konzistence a při fixaci dělohy dozadu do tzv. retroverzeflexe, což může způsobit například porod císařským řezem nebo endometrióza. K poranění dělohy může dojít zavedením tělíska mimo dutinu, do stěny děložní, zde stačí tělísko vyjmout a ženu je nejlepší hospitalizovat ke sledování stavu, obvykle postačí jen několik hodin. Pokud však tělískem lékař protrhne celou stěnu děložní, může dojít ke krvácení do dutiny břišní, a pak je nutné provést laparoskopickou kontrolu dutiny břišní s případným sešitím děložní stěny v místě poranění. Jedná se o závažnou, ale možnou komplikaci. Soudní dohru má většinou až poranění dělohy, které lékař nepoznal. 

Obecně lze tělísko použít u všech žen s výjimkou:

• nevysvětlitelné krvácení z dělohy – tady musí vždy předcházet histologické vyšetření děložní sliznice, které vyloučí závažné patologie např. maligní nádor dělohy
• vrozená vada dělohy, kdy je deformována dutina děložní, a proto nelze nitroděložní tělísko správně umístit
• uzavřený děložní čípek např. zjizvením po operačních výkonech na čípku. Zavedení je obvykle velmi bolestivé, ale může se zkušenému lékaři zdařit, spíše v celkové anestezii za kontroly ultrazvukem. Toto je také jediný případ, kdy by žena neměla hradit anestezii.
• malá velikost dělohy
• nádorové onemocnění čípku, dělohy, prsu
• aktuální pánevní zánětlivá nemoc nebo stav po septickém potratu
• tělíska obsahující měď se nesmí zavést ženám s alergií na měď a Wilsonovou chorobou
• zvážit zavedení nehormonálního tělíska je nutné u žen trpících na opakující se gynekologické infekce nebo u promiskuitních žen, u myomatózní dělohy nebo silné menstruace.

Nehormonální tělíska jsou spojena s nejčastěji diskutovanými riziky, pánevním zánětem a mimoděložním těhotenstvím. Při zachování pravidel asepce při zavedení je riziko infekce poměrně malé, udává se asi 1 promile, a dále klesá s časovým odstupem od zavedení. Zvýšený výskyt těžkého pánevního zánětu – aktinomykózy – je popisován při ponechání tělíska déle než 5 let.

Aktinomykóza je chronická infekce způsobená Aktinomyces israeli, která se nachází nejčastěji v dutině ústní a na krčních mandlích nebo doprovází zánět slepého střeva. Bakterie není schopna uchytit se na sliznici, vyžaduje přítomnost cizího tělesa nebo poranění tkáně, aby mohla vyvolat infekci. Pokud je komplikací zavedeného nitroděložního tělíska, dochází k tvorbě abscesů, píštělí a srůstům v dutině břišní. Zánět může postihnout všechny okolní orgány. V průměru vzniká u žen se zavedeným tělískem více než 8 let. Přítomné jsou bolesti břicha a patologický útvar v dutině břišní, mnohdy je mylně považován za maligní nádor. Jedná se o velmi závažný stav, který v nejtěžších případech končí rozsáhlým operačním výkonem, kdy je nutné odstranit dělohu s vaječníky, někdy i části střeva. Naštěstí jsou aktinomycety velmi citlivé na antibiotickou léčbu peniciliny. Ta musí být dlouhodobá, 4-6 týdnů nitrožilní a následně až 12 měsíců v tabletách. Antibiotická léčba může odvrátit chirurgický výkon nebo jej minimálně usnadní. Základem prevence je dodržování pravidelných kontrol u gynekologa a nepřekračovat doporučenou dobu zavedení nitroděložního tělíska. 

Bohužel u nehormonálního tělíska je mírně vyšší riziko nechtěného těhotenství, uvádí se 3-8 těhotenství na 1000 uživatelek, z toho je 6-8 % těhotenství lokalizováno mimoděložně. Přítomnost tělíska u vzniklého těhotenství v děloze se pokládá za zdravotní indikaci k umělému přerušení těhotenství, tedy tzv. na pojišťovnu, žena jej neplatí. Přeje-li si žena těhotenství ponechat, nebrání tomu žádné medicínské důvody. Tělísko nijak plod nepoškozuje, pokud jsou viditelná vlákna tělíska, lze jej vytáhnout. V opačném případě se tělísko ponechává. Nicméně riziko potratu nebo předčasného porodu je zvýšeno. 

Nejčastějším důvodem k žádosti o odstranění nitroděložního tělíska bez plánu otěhotnět je zesílení menstruačního krvácení, případně bolesti v podbřišku vyvolané snahou dělohy o vyloučení tělíska. Obě je spojeno s drážděním dělohy samotným tělískem. Tělísko s mědí může být spojeno se zesílením krvácení o 20-50 %. Řešením těchto problémů přináší tělísko bez pevného těla (Gynefix, IUB). 

---

Hormonální tělísko – LNG-IUS – naopak příznivě ovlivňuje sílu krvácení, neboť vede působením progestinu k vzniku hypomenorhey až amenorhey, tedy zeslabení až zastavení menstruačního krvácení. S tím je spojen i příznivý efekt na bolestivou menstruaci, dysmenorheu. Vliv progestinu na hlen pomáhá snížit riziko pánevního zánětu. Stejný vliv způsobuje zmenšení velikosti děložních myomů, svalových benigních nádorů dělohy. Zavedení hormonálního tělíska u myomů je možné s výjimkou těch, které deformují dutinu děložní a tělísko by pak nebylo v dutině umístěno optimálně, dokonce by se mohlo samovolně vyloučit. Ani těmto ženám však nemusí být užití tělíska zapovězeno. Pomocí operační metody – hysteroskopie – je totiž možné myom z dutiny děložní odstranit a výkon eventuálně ukončit právě zavedením hormonálního tělíska, které kromě antikoncepčního účinku bude následně působit i preventivně proti novému růstu myomů. LNG v tělísku je také bezpečnou formou antikoncepce u kojících žen, neovlivňují tvorbu mateřského mléka. Dále je vliv progestinu s výhodou používán u žen v perimenopauze, přitom nemá vliv na snižení kostní denzity. Typicky 47letá žena s nepravidelným silným menstruačním cyklem může prožít přechod do menopauzy bezproblémově, právě díky zavedení hormonálního tělíska.   

Po zavedení hormonálního tělíska dochází ke slabému krvácení z průniku, které trvá v průměru 3 měsíce. Následuje výrazná hypomenorhea, s průměrnou redukcí krevní ztráty asi o 95 % nebo dokonce amenorhea, která je ženami považována spíše za výhodu. Pokud krvácení přetrvává, je nutné zkontrolovat uložení tělíska a vyloučit infekci. Pak je možné relativní nedostatek estrogenů dorovnat malou dávkou např. ve formě transdermálního gelu nebo spreje.

Nežádoucí účinky progestinu – bolest hlavy, prsů, nevolnost, akné a změny nálady – obvykle samovolně mizí také po prvních 3 měsících. Zvýšený je výskyt folikulárních cyst na vaječníku. Obvykle sice nepůsobí žádné potíže a mizí samovolně, ale pokud je známo předem, že žena trpí komplikacemi způsobenými výskytem cyst na vaječníku, je hormonální tělísko pro tuto ženu spíše nevhodné. Často jsou cysty náhodným nálezem při ultrazvukovém vyšetření, které žena podstupuje ze zcela jiných důvodů. Je proto vhodné vznik cyst ženě vysvětlit předem. Ve výjimečných případech, kdy velikost cysty přesáhne 5-6 cm a žena cítí tlak až bolest v podbřišku, je možné cystu pod ultrazvukovou kontrolou odsát.