Silná menstruace

Žena většinou vnímá silné krvácení jako takové, na které jí nestačí běžné tampony nebo vložky nebo když její nejintenzivnější část menstruace trvá více než 5 dnů. Pro zlepšení kvality života ženy je rozumné řešit každé krvácení, které žena vnímá jako příliš silné, především proto, že neléčená hypermenorhea je častou příčinou chudokrevnosti tzv. sideropenické anémie.

Silná menstruace může být přítomna i při normálních ovulačních cyklech, častější je však při cyklech anovulačních (tzn. bez přítomnosti ovulace). Takové mohou být menstruační cykly dospívajících dívek a také žen v premenopauze tj. období před menopauzou. Anovulační cyklus trvá obvykle déle, tím děložní sliznice pod vlivem přetrvávající hladiny estrogenů získává delší čas pro silnější růst tzv. hyperproliferaci. Následně ke konci cyklu, při poklesu hladiny hormonů, se sliznice dělohy nepravidelně odlučuje, a žena tak silně a nepravidelně krvácí. Takové krvácení lékaři také označují za dysfunkční.

Diagnóza „dysfunkční krvácení“ má být stanovena až po pečlivém vyloučení těhotenství, infekce, nádoru a jiných závažných onemocnění.

Krvácení, které se dostaví o trochu později než obvykle a je silnější, může totiž signalizovat časný potrat nebo dokonce mimoděložní těhotenství. Žena většinou nepozná, že k potratu došlo, pokud ji předtím nenapadlo provést si těhotenský test.

Další příčinou silné menstruace může být odchylka v oblasti dělohy.

Jedná se většinou o zvětšenou plochu děložní sliznice nebo je snížená schopnost děložní svaloviny stahovat se.  Nejčastějším příkladem jsou myomy (svalové benigní nádory dělohy), adenomyóza (přítomnost děložní sliznice mezi svalovými vlákny tzv. vnitřní endometrióza) nebo polypy (výrůstky na sliznici děložní).

Závažným nálezem, který se projevuje silným krvácením, je maligní nádorové bujení děložní sliznice – adenokarcinom endometria. Toto je jen dalším potvrzením, že silně krvácející žena by neměla odkládat vyšetření u gynekologa. Neměla by dovolit, aby její strach byl příčinou toho, že ztratí šanci na úplné vyléčení.

Při poruše krvácení by lékař měl pomyslet i na možnou přítomnost zánětu. Krvácení doprovází často další příznaky jako je bolest, neobvyklý výtok, teplota, pocení, zimnice. Nejčastějšími původci silného krvácení jsou chlamydie a kapavka, které bývají následkem rizikového sexuálního chování.

Poruchou menstruačního krvácení ve smyslu plus mohou trpět ženy po zavedení nitroděložního tělíska bez hormonů. Naše maminky jej znaly pod označením DANA. Modernější nitroděložní systémy uvolňující hormon naopak vedou k potlačení tvorby děložní sliznice, a tím tlumí krvácení.

Stav děložní sliznice ovlivňují i některá celková onemocnění organismu. Např. onemocnění krve jako jsou vrozené poruchy krevní srážlivosti (Willebrandova choroba, idiopatická trombocytopenická purpura), leukémie (nádorové onemocnění krve) nebo trombocytopenie (snížené množství krevních destiček). Srážlivé faktory krve se tvoří v játrech, proto i závažné onemocnění jater může způsobit silné menstruační krvácení. Obezita u žen bývá spojena s vyšší hladinou estrogenů, které rovněž zesilují menstruační cyklus. Velmi vzácně se může projevit silným krvácením i nádor vaječníku.

---

Pokud žena silně krvácí, gynekolog, kromě pohovoru a gynekologického pohmatového a ultrazvukového vyšetření, se může rozhodnout pro odeslání ženy na gynekologický zákrok. Nejčastěji se jedná o kyretáž (výškrab dutiny děložní) nebo hysteroskopii (endoskopické vyšetření dutiny děložní), které umožňují odběr vzorku na bioptické vyšetření. Tento zákrok pomáhá odhalit příčinu krvácení a výhodou je jeho vedlejší efekt, že silné krvácení většinou současně zastaví, v případě odstranění polypů nebo myomu i definitivně vyřeší. Vždy se provádí u žen v perimenopauze a menopauze, a u žen nereagujících na medikamentozní léčbu.

 U mladých žen, které ještě neporodily, je snaha o konzervativnější postup, protože příčiny silného krvácení bývají spíše v poruše funkce hormonů. Proto je vhodné laboratorně z odběru krve vyšetřit hormonální hladiny. Po vyloučení organických příčin, systémových onemocnění či poruch koagulace (včetně možného vlivu léků) je vhodné mikrobiologické kultivační vyšetření hrdla a pochvy, včetně zmiňovaných chlamydií. 

---

V případě čistě dysfunkčního krvácení je používána především hormonální léčba. Jednak léčba tzv. gestageny, které snižují růst sliznice a snižují její citlivost na působení estrogenů. Podávají se tzv. cyklicky, většinou 10-15 dnů v cyklu. V ČR jsou dostupné tablety Provera, Norethisteron, Utrogestan, Gynprodyl a Duphaston. Volba dávky a četnost podání řídí gynekolog podle odezvy organismu ženy. Efekt léčby může být rychlý, ale může trvat i několik málo cyklů, než se síla krvácení upraví. Nezbytné pro úspěšné nastavení léčby bývá vedení podrobného menstruačního kalendáře, což může být pro některou ženu složité. 

Jednodušší a efektivnější způsob bývá nasazení hormonální antikoncepce. Její obliba je v této indikaci logická – její užívání je jednoduché (není třeba sledovat cyklické opakování v určitých dnech cyklu), přináší zároveň, narozdíl od gestagenů, antikoncepční zajištění. Snižuje krvácení až o 40-70%, podle zvoleného preparátu.

Obdobně efektivní je zavedení nitroděložního tělíska s gestagenem. Jeho zavedení je možné i u některých typů myomů nebo u adenomyomatozy. Efekt bývá srovnatelný s výsledky chirurgických metod. Ve srovnání s tabletami je zavedení tělíska spojeno i s větší subjektivní spokojeností žen. Snižuje tak nutnost operačního řešení – odstranění dělohy. Z jiných farmakologických metod se používá nasazení kyseliny tranexamové – Exacyl, avšak za přísného dodržení kontraindikací. 

Při selhání léků nebo pokud je jejich užití nemožné, používají se k léčbě metody chirurgické. Jednak miniinvazivní výkony – hysteroskopie – tzv. ablace endometria. Principem je odstranění sliznice včetně přiléhající povrchové svaloviny v dutině děložní. Podmínkou je, že žena již neplánuje těhotenství a bylo vyloučeno nádorové onemocnění. Takto lze dosáhnout snížení intenzity krvácení až úplné zastavení menzes – amenorhey, což mohou uvítat hlavně ženy v premenopauze. Nejinvazivnějším výkonem je pak odstranění dělohy – hysterectomie. Ale i to může být pro některé ženy řešení, kterému dají přednost.