Tromboembolická nemoc

Lidská krevní srážlivost (hemostáza) je velmi komplexní děj, na němž se podílí řada krevních bílkovin, krevní destičky a cévní stěna. Krevní bílkoviny vytváří složitý regulační mechanismus, kde v každém kroku kaskády krevní srážlivosti jsou stimulující a tlumící mechanismy.

Trombóza nevznikne, pokud nejsou přítomny podmínky pro její vznik:

• poškození žilní stěny,
• zpomalení toku krve,
• změna ve srážení krve.

Hormonálně změněný stav obecně, tj. těhotenství či hormonální léčba jakéhokoliv typu – hormonální antikoncepce, hormonální substituce, stimulace při asistované reprodukci, mírně zvyšují riziko nadměrné krevní srážlivosti, která může v souběhu s dalšími vlivy vyústit v onemocnění zvané tromboembolická nemoc (TEN). 

Tromboembolická nemoc

sdružuje hlubokou žilní trombózu a její následky, plicní embolii a ischemickou formu cévní mozkové příhody.

Při žilní trombóze se tvoří krevní sraženina v hlubokých žilách nohou, které tak může částečně nebo úplně uzavřít. Projevy trombózy jsou závislé na umístění trombu. Nejčastěji na dolní končetině vzniká náhlý otok, bledý až zbarvený domodra. Mohou být přítomné škubavé bolesti v lýtku nebo je bolest a porucha citlivosti v celé končetině. Pokud vznikne trombus v třísle, může se atypicky projevovat jako bolest břicha a na břišní stěně mohou být viditelné rozšířené povrchové žíly. Netypicky může být přítomný pouze otok nohy bez dalších příznaků, pak se na riziko trombózy ne vždy pomýšlí včas. 

O to horší mohou být následky. Krví se totiž může sraženina dostat až do plic, čímž vzniká tromboembolie resp. embolie plic nebo do mozku, čímž dojde k cévní mozkové příhodě. Mezi příznaky plicní embolie patří dušnost, pocit nedostatku dechu, bolest na hrudi, slabost, únava, závratě, zrychlený tep nebo vykašlávání krve. Plicní embolie může končit i smrtí nebo doživotní invaliditou.

Cévní mozková příhoda je snadno rozpoznatelná, pokud je jejím projevem porucha vědomí. Většina lidí však stále tápe a neumí příznaky správně zhodnotit. Přivolat RZP je nutné také při náhle vzniklé prudké bolesti hlavy, poruše řeči, poklesu koutku úst, poruše hybnosti – ochrnutí nebo ztrátě citlivosti jedné nebo více končetin, poruše vidění nebo ztrátě sluchu. Jen tak je šance na zotavení větší a následky minimální.

---

Ve věkovém pásmu 15-49 let je výskyt trombóz cca 30/100 000 žen, tj. cca 350 trombotických příhod za rok. Z nich je cca 90 % vázáno na hormonální terapii – jde o zhruba o 310-320 případů TEN. Riziko plicní embolie při hluboké žilní trombóze je 1-2 %, což znamená 3-6 případů uživatelek antikoncepce ročně.

Každá žena by měla znát rizikové faktory vedoucí k trombóze, naplánovat si odpovídající životní styl a aktivně předcházet rizikům.

TEN je výsledkem kombinace vrozených a získaných rizikových faktorů.

Pečlivě odebraná anamnéza může odhalit ženy s vyšším rizikem TEN – tedy ženy, kdy jejich příbuzní mají za sebou příhodu TEN – varovnou známkou je vznik ve věku pod 50 let, ženy obézní s BMI nad 30, kuřačky. Ženy po operacích nebo zlomeninách, které jsou dlouhodobě nepohyblivé, se srdečním onemocněním nebo srdeční arytmií, s nádorovým onemocněním nebo systémovým autoimunitním onemocněním jako je systémový lupus erythematodes – SLE.

SLE je chronické zánětlivé onemocnění postihující kůži, klouby, ledviny, plíce, nervový systém i další orgány. Typické je střídání klidové fáze s akutními atakami. V krvi postižených se prokazují specifické autoprotilátky. Tyto ženy jsou v rizikových situacích ohroženy větším rizikem vzniku trombózy. O antikoncepci lze uvažovat u středně závažné a na léčbu reagující SLE, už proto, že nemoc přináší větší riziko pro ženu v těhotenství i větší riziko pro plod. Nejbezpečnější je však pro tyto ženy čistě gestagenní antikoncepce. 

Velmi významným vrozeným faktorem zvyšujícím riziko vzniku TEN jsou vrozené hyperkoagulační stavy, též známé jako vrozené trombofilní mutace. 

Jedná se o vrozené odchylky v regulaci krevní srážlivosti. Jejich výskyt je udáván ve 3-8 % u bílé populace, u ostatních ras je významně nižší. V ČR je odhadem 100.000 žen s takovou genovou mutací. Těchto mutací je několik desítek o různé biologické významnosti. Mohou být v závažnější  homozygotní formě (jsou změněny geny na obou párových chromozomech – od matky i od otce) či heterozygotní formě (na jednom chromozomu je mutace, na druhém normální genetická informace).

Významné pro běžnou klinickou praxi jsou Leidenská mutace faktoru V., dále deficit faktoru C, faktoru S, mutace protrombinu, deficit antitrombinu a hyperhomocysteinémie.

Genetické vyšetření těchto vad je doporučeno vždy:

• před nasazením hormonální léčby u žen s rizikovou osobní nebo rodinnou anamnézou
• po prodělané TEN
• opakovaný potrat v I.trimestru nebo potrat ve vyšším stadiu gravidity
• těhotné s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN
• určité těhotenské patologie např. abrupce placenty, preeklampsie, růstová retardace plodu

---

Při pozitivním záchytu uvedených mutací je vhodné provést tato vyšetření i u blízkých příbuzných, u dětí ale až po 12.roce jejich věku, pokud k tomu nejsou jiné důvody.

Riziko trombózy u uživatelek antikoncepce s vrozenou trombofilní mutací je v průměru 22x vyšší ve srovnání s ženami s normálním krevním srážením.

Na vzniku TEN se podílí jak estrogenní, tak i gestagenní složka antikoncepce.

Riziko TEN klesá s klesající dávkou estrogenů.

U současných přípravků s 15-20 ug etinylestradiolu je vzestup rizika minimální, uvádí se riziko 2-3: 10.000 žen za rok. Riziko v těhotenství je 6:10.000 ženám za rok, což je vždy vyšší než při kterékoliv dostupné antikoncepci.

O něco menší riziko TEN je uváděno u přípravku s estradiolvalerátem (v ČR jediný – Qlaira). Několik studií zkoumalo vliv gestagenní složky antikoncepce na vznik TEN. Gestageny s antiandrogenním efektem zvyšovaly riziko TEN 1,5 – 3krát oproti gestagenům s nízkou androgenní aktivitou. Nejnižší riziko je přisuzováno např. levonorgestrelu. Přesto podávání čistě gestagenní antikoncepce není spojeno s vyšším rizikem trombózy, proto bude riziko TEN souviset zejména s použitým typem a dávkou estrogenu. Konstrukce konkrétní antikoncepce (monofázický, bifázický či jiný typ) nemá na vznik TEN žádný vliv.

Základní péči v oblasti antikoncepčního zabezpečení provádí gynekolog, který si v případě potřeby vyžádá konzultaci kolegy z jiného oboru – v této problematice hematologa, genetika či cévního specialisty.

Pro TEN je charakteristický vznik krátce po nasazení antikoncepce, obvykle v prvních 3-6 měsících.

---

Hormonální antikoncepce je zakázána ženám s homozygotní formou mutace FV Leiden a protrombinu.

Diskutabilní jsou heterozygotní formy – velmi záleží na celkovém zdravotním stavu ženy a pečlivě se musí hodnotit rizika a přínosy hormonální terapie. Když je antikoncepce ženou vyžadována, je lepší volbou čistě gestagenní hormonální antikoncepce než klasická kombinovaná. Možné je výjimečné užití postkoitální antikoncepce, nejlépe s malou dávkou acylpyrinu. Žena musí být dobře poučena o dalších rizikových faktorech jako je cestování, nehybné sezení či stání, úrazy končetin nebo dehydratace. Podobný efekt, který si mnohdy neuvědomujeme, mají každodenní hodiny nehybného sezení ve školách, zaměstnání či u počítačů, obvykle bez racionálního pitného režimu.