Puberta je někdy těžká…

Puberta je období pohlavního dozrávání, kdy se dívka mění v ženu schopnou otěhotnět. Mění se všechny její tkáně a orgány citlivé na ženské pohlavní hormony. Zevně viditelné změny se poprvé projevují kolem 8.roku, a to růstem prsů a ochlupení. 

První menstruace – menarché – je známkou úspěšného dovršení puberty.

Samotná menarché fyziologicky přichází mezi 10.-15.rokem věku. V ČR je průměrný věk menarché u dívek 12 roků a 7-9 měsíců. Věk, kdy dívka začne menstruovat je ovlivněn jednak geneticky a jednak % tělesného tuku. Průměrná hmotnost dívky při první menstruaci je udávána kolem 47 kg.

Nástup menstruace před 10.rokem věku je označována jako menarché praecox. Vyskytuje se vzácně, ale příčinou může být bohužel hormonálně aktivní nádor vaječníku. Pokud není všímavá matka dívky, diagnózu většinou stanoví pediatr při preventivní prohlídce. 

Pozdní nástup menstruace, až po 15.roce věku, se označuje jako primární amenorhea.

---

Ještě zhruba 2 roky po první menstruaci nemusí být menstruační cyklus pravidelný. Nejedná se o patologii. Souhra mezi mozkovými centry a vaječníky se teprve vytváří, až polovina cyklů je tzv. anovulační – není uvolňováno vajíčko z vaječníku. To většinou vede k prodloužení menstruačního cyklu – krvácení tedy chodí po dlouhých pauzách.  

Prodloužení menstruačního cyklu může nastat také působením zevních vlivů. Větší psychická nebo fyzická zátěž např. při vrcholovém sportu, může u dívek způsobit prodloužení cyklu až ztrátu menstruace. Podobně jako mentální anorexie, kdy velká ztráta hmotnosti vede k těžkému nedostatku estrogenů, hrozí porucha funkce štítné žlázy a také řídnutí kostí.

Ztráta menstruace také typicky provází syndrom polycystických vaječníků. Dívky bývají spíše obézní, s akné a tmavým ochlupením. Mimoto mají zvýšenou hladinu mužských hormonů v krvi a typický vzhled vaječníků při ultrazvukovém vyšetření. Ke stanovení diagnózy tzv. PCO u velmi mladých dívek obvykle nestačí jen jedna návštěva gynekologa. Opakovaná kontrola je vhodná proto, aby nedošlo k záměně za fyziologický anovulační cyklus u doposud pohlavně nezralé, ale obézní dívky.

Mnoho dívek zná i poruchy v opačném smyslu.

Příčiny silného krvácení mladých dívek se neliší od příčin u zralých žen. Mohou za něj vysoké hladiny estrogenu, které povzbuzují sliznici ke zvýšenému růstu, a anovulace, která vede k nedostatečné hladině gestagenů. Krvácení pak nastává jen z relativního nedostatku estrogenů tzv. spádu a může být velmi silné. Síla krvácení může být rodiči i lékařem podceněna, a pak hrozí u dívky chudokrevnost, někdy až poruchy krevního srážení. Takové krvácení je označováno jako juvenilní metrorrhagie. Obvykle odpovídá více než 7 dnům krvácení a více než 5 vložkám denně. 

Proto je vhodné, aby si každá dívka vedla pečlivě menstruační kalendář. 

Diagnóza se opírá také o hodnoty krevního obrazu. Mírné potíže může lékař vyřešit ambulantně, zanedbaný stav však mnohdy skončí v nemocničním zařízení s podáním krevní transfuze. Léčba je vždy hormonální, jiná léčba u těžkých stavů není dostatečně účinná. Děložní kyretáž – výškrab, na rozdíl u dospělých žen, se provádí až jako poslední možnost, kdy hormonální léčba nezabírá – tedy jako život zachraňující výkon. Bohužel silné krvácení se často opakuje, proto je nutná jeho prevence. Používá se léčba gestageny (v ČR obvykle Provera, Orgametril, Utrogestan), a to cyklicky – 10-15 dnů, a dlouhodobě. Čím delší je léčba, tím více se snižuje intenzita krvácení. Hormonální antikoncepce by měla být nabízena jen při současném zájmu o antikoncepční účinek léčby, tedy u dívek nad 15 let. 

---

Dívka, která nemá do svých 15 let menstruaci, by měla být svojí matkou dovedena na gynekologické vyšetření. Věk 15 let je stanoven na základě nejnovějších poznatků o metabolismu. Pokud totiž tyto dívky mají současně nízkou hladinu estrogenů, hrozí jim zhoršení mineralizace kostí až řídnutí kostí. 

Lékař by měl u nemestruující dívky rozlišit, zda má nebo nemá normálně vyvinuté zevní pohlavní znaky.

Potíže kdy, dospívající dívka s dobře vyvinutými pohlavními znaky, která ale neměla nikdy menstruaci, a přesto se u ní periodicky opakují bolesti v podbřišku, postupně zesilující měsíc od měsíce nebo dokonce dochází až ke zvětšování podbřišku, jsou obvykle způsobeny vývojovou vadou pohlavních orgánů. Příčinou je zadržování menstruační krve v pochvě – při neprůchodnosti panenské blány, nebo v horní části pochvy a děloze – při chybění pochvy. V extrémním případě krev vytéká přes vejcovody do dutiny břišní. Tyto vady by měly být rozpoznány již v batolecím věku při preventivní prohlídce pediatrem, přesto se může stát, že je tento stav odhalen až v důsledku nástupu menstruace. Léčba je vždy operační. 

Těžší k rozpoznání jsou vady dělohy, kdy dospívající dívka menstruuje, ale menstruace je doprovázena zesilující se bolestí v podbřišku. Je to způsobeno specifickou vadou dělohy, kdy jedna její polovina není napojena na děložní čípek, opět se zde hromadí menstruační krev, která nemůže pochvou odtékat ven. Postupně, za několik měsíců, se tato část dělohy zvětšuje, může až nadzvedávat podbřišek. V diagnostice pomáhá ultrazvuk, i proto, že současně se mohou vyskytovat u dívek vývojové vady ledvin. Léčba je opět operační.

Dospěle vyvinutá dívka, která nemestruuje ani v 15 letech, a netrpí ani na měsíční cyklické bolesti, by přesto měla podstoupit gynekologické vyšetření. 

Mohlo by se u ní jednat o tzv. syndrom Rokitanski-Küster. Zevní genitál mají tyto dívky normálně vyvinutý, ale za panenskou blánou je jen slepá jamka. Chybí pochva i děloha, ale vaječníky jsou zcela normální. Taková žena je po neoplastice pochvy schopna plnohodnotného partnerského života, ale bohužel vlastní dítě může mít jen pomocí tzv. náhradní matky.