Víte o hormonální antikoncepci všechno III.?

Hormonální antikoncepce je zásadní v prevenci nechtěného těhotenství. Právo rozhodnout se, zda a kdy mít děti, je ukazatelem vyspělosti dané společnosti a užívání antikoncepce je životní styl dané ženy.

Hormonální antikoncepce je lékem, proto může mít i své nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky jsou definovány v příbalovém letáku, ale rozhodně nemají ženy strašit. Netýkají se každé ženy, která antikoncepci užívá. 

Ty nejčastější jsou charakteru diskomfortu bez dlouhodobého ohrožení zdraví ženy. Patří sem mírné bolesti hlavy, napětí v prsou, zvětšení prsou, nevolnost nebo zvracení, nervozita, podrážděnost. Pokud potíže spontánně nevymizí během 3 cyklů, je vhodné zvážit změnu antikoncepce, za tu s nižší dávkou estrogenů.

Mezi další nejčastější komplikace užívání hormonální antikoncepce, které vedou k přerušení jejího užívání, patří nepravidelnosti cyklu, zejména ve smyslu krvácení, a přibírání na hmotnosti.

 Při užívání antikoncepce se objevují dva typy krvácení. Krvácení očekávané, během pauzy v užívání tablet, tzv. krvácení ze spádu. Bývá slabší než obvyklá menstruace, výjimečně tak slabé, že ho žena nepozoruje. Pro ženu nemá absence krvácení žádné zdravotní důsledky. Dalším typem krvácení je tzv. krvácení z průniku. Je označováno také jako špinění, prosakování nebo spotting a důvodem je příliš nízká hladina estrogenu. Častěji se objevuje u kuřaček a během prvních cyklů po zahájení užívání antikoncepce. Při přetrvávajícím špinění déle než 3 cykly nebo pokud žena vnímá nepřítomnost krvácení v pauze negativně je nejčastější praxí změna preparátu. Opět je spolehlivým řešením zvýšit dávku estrogenů.

Váhový přírůstek může zaznamenat až 73 % žen. Za tímto nežádoucím účinkem stojí především zadržování tekutin v těle a změna v metabolismu sacharidů, která může způsobit zvýšenou chuť k jídlu. Průměrný váhový příbytek u nízkodávkové antikoncepce je udáván 0,5 – 2 kg za 6-12 měsíců, což však odpovídá průměrnému nárůstu hmotnosti v populaci. Vzestup hmotnosti u velmi mladých dívek může souviset s nedokončeným tělesným vývojem, který se tak kryje s nasazením antikoncepce. Pro úplnost dodávám, že objevují i „stížnosti“ na pokles hmotnosti.

Mezi vzácné nežádoucí účinky jsou řazeny migrény, změny libida, kožní změny, změny nálady, emoční labilita, zvracení a nesnášenlivost tvrdých kontaktních čoček.

Migréna je chronické onemocnění, které se projevuje opakovanými záchvaty bolestí hlavy. Jsou prokázány dva typy migrén. Migréna s aurou a migréna bez aury, která se vyskytuje až u 80 % nemocných. Aura je jakási předzvěst migrény trvající asi 10 minut až hodinu. Může se projevit jako porucha vidění – záblesky, vlnění obrazu, mravenčení nebo brnění končetin, obtížné mluvení.

U žen, uvažujících o antikoncepci, je migréna s aurou absolutní kontraindikací antikoncepce, neboť u těchto žen je zvýšeno riziko cévní mozkové příhody. Migréna bez aury je absolutní kontraindikací v případě, že vznikla během užívání antikoncepce u ženy starší 35 let nebo kuřačky. Antikoncepci lze tedy předepsat ženě s migrénou, která je však bez aury a tato žena je mladší 35 let, a přednost má nízkodávková monofázická antikoncepce. Jiná situace je u tzv. menstruační migrény, zde je antikoncepce velmi úspěšná v jejím potlačení, nejvíce pokud je užívána v kontinuálním režimu.

Při užívání antikoncepce se mohou objevit kožní hyperpigmentace, především na obličeji, které někdy přetrvávají i po jejím ukončení. Vznik je podmíněn estrogeny, podobně jako např. v těhotenství. Vzácně se při užívání antibiotik tetracyklinové řady spolu s antikoncepcí může objevit citlivost na světlo – fotosenzitivita.

Psychické příznaky typu deprese a emoční lability jsou popisovány vzácně a doposud nejsou objektivně vysvětleny. Léčená deprese proto není považována za kontraindikaci nasazení antikoncepce.

Podobné je to s poklesem libida. Sexuální prožitek je u žen z velké části podmíněn psychickým stavem, proto vliv antikoncepce je připouštěn jen u přípravků s velmi nízkým dávkováním estrogenů, kde může docházet k nedostatečnému zvlhčování poševního vchodu. Přesto stěžuje-li si žena na pokles libida, doporučuje se změna preparátu za třífázový nebo s progestinem s mírnou androgenní aktivitou.

I když estrogeny zvyšují hladinu glukozy a progesteron stimuluje produkci inzulínu, nebylo u uživatelek antikoncepce prokázáno riziko vzniku nebo zhoršení cukrovky.   U žen s nekomplikovaným diabetem není antikoncepce zakázána, i když může být potřeba inzulínu lehce zvýšena. Zákaz antikoncepce platí pro těžký diabetes s komplikacemi a nebo trvající déle než 20 let a pokud žena současně kouří.

Oba hormony rovněž ovlivňují metabolismus tuků, a to protichůdně. Estrogeny zvyšují hladinu HDL-cholesterolu, progestiny spíše zvyšují hladinu triglyceridů. Vliv je většinou nepatrný u přípravků s minimální androgenní aktivitou, proto je lze předepsat i ženám, které trpí poruchou metabolismu lipidů, kde k jejich léčbě stačí dieta.

Antikoncepce může zvyšovat obsah cholesterolu ve žluči a progestiny snižují vyprazdňování žlučníku, proto může antikoncepce zhoršit potíže, které způsobují již přítomné žlučníkové cholesterolové kameny, podobně jako v těhotenství. Na jiné typy žlučníkových kamenů nemá antikoncepce vliv. Ženy s odstraněným žlučníkem mohou antikoncepci užívat bez omezení. 

Pokud se po zahájení užívání antikoncepce objeví svědění kůže a nebo i žloutenka, je to pádný důvod k vyšetření jaterních enzymů – tzv. jaterních testů z krve, a k vyloučení tzv. cholestatické hepatopatie. Při jejím potvrzení je nutné antikoncepci vysadit, k úpravě dochází během 1-8 týdnů, a další hormonální antikoncepce u těchto žen není doporučována.

Občas je zmiňován vliv antikoncepce na zhoršení epilepsie, nové studie však toto neprokazují. Estrogeny sice EEG aktivitu zvyšují a progestiny snižují, ale určitá antiepileptika zase zvyšují zpracování hormonů v játrech, proto skutečný dopad estrogenů je spíše minimální. Naopak je často zapotřebí zvolit antikoncepci s vyšší dávkou estrogenů, aby se zabránilo nežádoucímu krvácení. K nasazení antikoncepce je velmi vhodná tzv. katameniální epilepsie, která se zhoršuje v závislosti na menstruačním cyklu. Je pravdou, že gynekolog u ženy s epilepsií bude spíše volit čistě gestagenní antikoncepci, ale není zakázána ani kombinovaná hormonální antikoncepce.

Antikoncepce zcela minimálně ovlivňuje funkci štítné žlázy a nadledvin, lze ji tedy při onemocnění těchto orgánů užívat.

Velmi vzácné, ale potenciálně smrtící komplikace jsou tromboembolická nemoc, cévní komplikace ve smyslu srdečního infarktu a cévní mozkové příhody, hypertenze a jaterní onemocnění.

Antikoncepce je zakázána u akutních i chronických jaterních onemocnění jako je cirhóza, Wilsonova choroba, syndrom Budd-Chiary, nádory jater, akutní i chronický zánět jater. Výjimkou je jen benigní hyperbilirubinémie (Gilbertova nemoc) a pouhé nosičství viru způsobujícího zánět jater.

Užívání antikoncepce může vést k mírnému zvýšení krevního tlaku, proto je žádoucí kontrola krevního tlaku před předpisem antikoncepce, po 3 měsících užívání a dále 1x ročně. Krevní tlak 160/100 a vyšší je kontraindikací nasazení antikoncepce, stejně jako špatně zaléčená hypertenze. Kombinace antikoncepce, vysokého tlaku, a navíc kouření vede přímo ke zvýšení rizika srdečních příhod ve smyslu infarktu. V kombinaci s migrénou s aurou se zvyšuje výrazně riziko cévní mozkové příhody.       

U neléčených hypertoniček zvyšuje antikoncepce riziko srdečního infarktu 3x, u těžkých kuřaček až 10x.

Kombinovaná hormonální antikoncepce je oblíbenou antikoncepční metodou pro spolehlivost a pravidelný menstruační cyklus s možností posunout jej podle potřeby. Ideální uživatelkou je jakákoliv zdravá žena, jedinou výjimkou mohou být starší kuřačky. Nevýhodou je nutnost každodenní pravidelné braní tablet a ze zdravotních rizik zůstává důležitou hluboká žilní trombóza, které se budu věnovat podrobněji příště.